作者：杨燕绥、朱留宝

2015-09-06 《中国国情力》 编辑：张 涵

　　老龄社会不仅是老年人占比高，增加养老服务的社会;更是人均寿命延长，改变人生规划和社会文化的社会;这不仅是老人的事情，更是全社会每个人的事情，甚至引导经济社会进入一个新的常态，即GDP增长率不高，但经济质量好和社会福祉高的银色经济。银色经济是社会稳定和生产力发达，老龄人口占比日趋加大，买方市场特征日趋明显，老龄科技、老龄产业、医养服务和健康产业相对发达的现代经济。银色经济健康发展的战略即改善劳动人口人力资本以提高生产力，改善老龄人口资产结构以提高购买力。为此，任何事情都需要精细化，养老服务和健康产业的发展需要澄清概念以统一认识、大胆创新以破解难题并通过综合治理实现低效高能目标。

家庭医生和养老金同样重要

　　低龄老人以养带医，养老金是养命钱;高龄失能老人以医带养，医疗、康复、护理和临终舒缓是养命服务。可以想象，如果没有全科医生(家庭医生)的服务，患病老人(特别是轮椅老人)的痛苦和尴尬是家庭难以解决的。因此，养老保障有四大要素，即养老金、养老房、医疗保险和护理保险，这是老龄社会常态下，为了实现老有所养，国家进行社会保障改革的硬任务和最终目标。当前，我国未备而老，不仅表现在人均GDP水平上，更在于养老金不足和家庭医生缺失。为此笔者提出以下三点建议：

　　1.夯实家庭医生制度基础

　　实行居住证、社保卡和签约医生合同三证合并的居民管理(含户籍档案、社保权益记录和健康档案)，实现每2000人拥有一位家庭医生，或者可以借鉴广州市红山街医疗服务中心的经验，设立家庭医生组。在此基础上配置专科和综合医疗机构。

　　2.建立体现绩效的家庭医生补偿制度

　　政府支付人头费(可以从公卫费、计生费及其他有关款项支出)，用于社区医疗服务中心和诊所的基础建设，医疗保险统筹基金和个人账户支付目录内基本医疗服务(鼓励社会医疗服务机构设立老年病区和床位)，个人和家庭支付约定的相关服务，如陪诊、出诊、家庭病床和健康管理等服务，统一收费标准。

　　3.建立首诊、专科和综合合理流向的就医秩序

　　通过名家坐诊、数字化远程诊断和医疗保险支付等综合措施鼓励居民接受签约医生的首诊(不能单纯依靠行政手段)，约束和激励专科、综合医院机构使用健康档案并在首诊基础上继续诊疗，实现医疗机构信息共享，打击重复检查和碎片化的诊疗行为;在保证安全的条件下，鼓励门诊手术后回社区医疗机构护理。

实现“以养带医”和“以医带养”策略

　　1.低龄老人以养带医

　　国家应当大力发展居家养老和社区医疗服务。居家养老不同于家庭养老(家庭生产全部养老服务)，需要社会提供各类家庭力不从心的养老服务，如日间照料、入户清洁、送餐送医和送温情等服务，用以提高家庭养老能力。家庭扶老携幼的责任和功能不能褪色，无论社会怎样老龄化，都不能将机构养老作为主要的制度安排，即使老人住进护理院，也必须在合同中明确规定子女的责任，包括定期探视。

　　孝道里寓含着道德、感恩和责任等是非观念，在社会进入老龄化时一定要维护和强化孝道文化，这是一个战略问题。否则，一旦青年人失去起码的是非观和道德观，社会将陷入道德误区。

　　2.高龄失能老人以医带养

　　国家应当大力发展健康管理产业，包括老年病研究、咨询服务和教育培训，以及老年病区(社区医疗机构和综合医院按照10:1进行资源配置)、康复机构、护理机构、临终舒缓机构建设，将这些专业服务送到老人的床头。但是，不能忽略谁买单的问题。银色经济不仅要专注养老服务需求和供给，更要关注养老服务购买。养老服务四大成本是土地及其环境、房产及其硬件设施、服务及其软件设施、生活和医疗物品。截至2014年底，民政部门配置各类养老床位577.8万张，每千人27.2张，但是谁为这四大成本买单，需要精细化的实施方案。由于老龄人口的消费观念(顾虑过多)、资产结构(以储蓄为主欠合理)和养老金不足(过多依赖政府，缺乏个人积累积极性)，关于养老服务创造产值目前不能过于乐观。只有提高老龄人口的购买能力，扶持非营利社会组织生存发展和微利积累达到一定规模，可以转化为盈利机构，养老服务的产值才能增加。

　　3.医疗保险应当支持医养结合的养老服务体系建设

　　医疗保险基金付“医”不付“养”。在我国青岛、杭州和广州等地先行探索医护养一体化服务，做出很好的尝试。笔者建议有二：

　　一是总结经验，培育医养护的医疗服务包，继而探索医疗保险支付水平和结算方式。

　　二是广开财路建立护理基金、护理保险和房产置换等融资计划，尽快解决高龄失能老人接受医疗、康复、护理和临终舒缓服务的问题。

政府责任是建立医疗服务治理机制

　　当前，政府责任是要从资源配置、补偿机制和监督措施等方面创新医疗服务体系，以适应老龄社会的需要。

　　1.坚持基本医疗的服务属性和公益原则

　　坚持基本医疗的服务属性和公益原则是公共伦理和行政伦理的底线，绝对不能将医患关系沦为交易境地。医疗服务和养老服务的主体是社会组织，社会工作者是具有专业资质和技能且具有爱心的社会精英，他们应当获得较好的报酬，因为享有国家补贴、没有股东利润和国家税负而相对低成本运作。一旦突破公益的底线，社会中将很少有人愿意为收入不高的老人服务，并提供老年医学研究，以及康复、护理和临终疏解等服务。非营利的民间医院和养老机构，目前在发达国家发展良好，在我国还很难生存。

　　2.建立去行政化的医疗服务治理机制

　　医疗是具有高人力资本和高科技附加值的服务，需要基于诊疗信息和财务信息，在利益相关人之间建立合理的定价和补偿机制。建议以微利服务为基础，培育家庭医生队伍，促进居家养老;以社会医院为主(有营利、无股东)，培育社区医疗服务和专科医院;以公立医院为辅，针对特殊需求，如大病和低收入人群、军人和荣誉国民等，做到预算公开、财务透明。由此实现各方共赢，坚决抑制单方暴利事件发生。

　　3.按照强化医疗服务可及性和家庭医生的原则进行卫生资源配置

　　制订卫生发展战略和医疗服务社区计划，建立对全科医生、专科医生和综合医疗机构评估和支付的新体制，引导分级诊疗，强化家庭医生的健康档案管理和首诊服务，依法根治以暴利为动机的医疗机构扩张。

　　4.强化医疗保险的筹资和监督功能，支持医养结合的发展

　　医疗保险要基于智能审核，全程监督医疗服务过程，才能抑制医患道德风险，在大数据的基础上引导资源配置、构建协议定价机制和建立科学结算制度。社会医疗保险服务于中低收入人群，实现基本医疗服务的保障目标;商业健康保险服务于高收入人群和改善服务，二者要泾渭分明并有效对接，只有分清公共品和私人物品的关系，才能探讨准公共品问题。