人类的长寿给人们带来了银色经济，健康管理和医养服务是继工业革命之后新的财富波。福利设计大师贝弗利奇说，民主不直接带来福利，福利由国家、社会和个人共同创造。这决定了医疗体制改革和医疗保险发展的方向和检验标准。
在此，笔者拟从医疗服务公益性、治理机制、服务外包这三个关键词来描述中国医改的必由之路。
实现医疗服务公益性的三大原则
健康宝贵、生命无价，保护健康和尊重生命是公共伦理的基石，是人类现代文明的体现，医疗的服务属性及公益性从这里开始。
医患是服务关系。医疗服务有成本、有价格，且具有高科技和高人力资本的附加值，不能免费提供。为避免在医患之间形成赤裸裸的交易关系，应当由国家建立基本医疗服务的补偿机制。
医疗服务的公益性，不等于公立性。国家应当建立让人人享有合理的基本医疗服务的医疗保障制度，而不仅是举办公立医院。
笔者认为，可及性、安全性和买得起，是体现医疗服务合理性、检验国家医疗卫生体制和医疗保障制度的三大原则：
(1)可及性即指,居民走出家门在合理的范围内可以找到值得信任的医生，即家庭医生和社区医疗服务，这是国家医疗服务供给体制的基础。可以通过全科医生和专科医生的比例、家庭医生签约续约率和基层就诊率等指标，检验医疗服务的可及性。高龄老人以医代养，家庭医生与养老金同等重要。家庭医生是管理居民健康档案和国家医疗资源的看门人，他们应当得到公共卫生服务的人头费、基本医疗服务的项目费和明码标价的个性化服务费，家庭医生应成为收入体面、受人尊重的职业。
(2)安全性即指，以患者安全和疗效为核心制定诊疗规程，并在全科医生和专科医生之间建立双向转诊关系，形成全科医生基本诊疗、专科医生处理疑难杂症和专家引领临床科研及教育的医疗服务供给体制，避免基础医疗误诊和综合医院抢门诊等不良倾向。对全科医生建立健康档案管理、续约率考评指标，对专科医生和综合医院建立病种管理考评指标，有效区分医疗服务的难度系数、数量和质量。公立医院医生基本工资应当等同当地社会平均工资，由地方财政支付，医疗保险基金和个人付费的40%用于支付绩效工资。目前，在我国华西医院等机构，开始用病种难度系数作为确定医生绩效工资的基础，确保了绩效工资的科学性和激励性。
(3)买得起即指，通过建立医疗服务市场定价机制(医疗保险协议定价、零售议价)与合理补偿机制(免费医疗由政府埋单，如英国模式;社会互济由医疗保险金埋单，如德国模式;个人付费由家庭埋单，如新加坡模式)，确保人人看得起病。
国家通过人均医疗费用增长率与经济发展水平相适应(即GDP增长率的1.15倍，目前为1.6倍)和医疗费用出资比例[政府30%(含预算、补贴和免费等)、社会50%(含社保、商保、医疗救助等)、个人20%]两个指标，来检验是否看病贵的问题。
2009年，我国医改坚持以患者为中心和基本医疗服务公益性，构建“四梁八柱”的医疗保障体系，价值取向和大方向没错，无须重启。但有两点必须重视：一是理顺体制，中央政府从宏观上建立医疗服务治理机制，制定法律政策和考评指标;各级地方政府建立绩效评估制度，将其纳入软实力建设。二是改善机制，应建立定性定量相结合的明确的保险发展目标和考评指标;用大数据和实证来证明医改的对错、原因和改革路径。
建立医疗服务治理机制
银色经济求质量。健康管理和医养服务是银色经济资源配置和供求关系的主动脉。医疗保障是国家义务，医疗服务治理是政府责任。治理即指利益相关人长期合作与实现共赢的过程。
我们按照时间和成本两个维度，将利益相关人组合进入“医患首诊合同、医院服务合同、医药材料供给合同医保智控结算合同、政府主导和社会评价”五个圈，依据一系列合同建立“协议定价、风险共担、利益共享”的治理机制。
一是保持人均医疗费用增长率与经济发展水平相适应，约为GDP增长率的1.15倍;二是医疗费用支出财政承担30%(包括公立医院建设和医生基本工资等，土地除外)、社会互济承担50%(社保、商保和救助)、个人承担20%，按照合理比例分别补偿医药护技;三是合理配置医疗资源，按照比例配置全科医生和专科医生;约束公立医院保贫、保急的功能，预算约束其发展规模;大力引入社会资金和发展有营利、高薪和发展能力、不分红的社会企业型专科与综合医院;为家庭医生联盟和私人诊所打造有信用的发展环境;四是规范医患行为;做到目标明确、行为规范、考评科学，实现绩效管理。其中，补偿机制具有引擎作用。
发挥医疗保险的引擎作用
世界上有114个国家建立了医疗保障制度和补偿机制。其中，34%选择了免费医疗制度(小目录)，65%选择了医疗保险(大目录)，不足1%选择了家庭健康储蓄(全目录)。中国选择了医疗保险(以社会医疗保险为主，商业健康保险为辅)，经历了创立和发展阶段，已覆盖90%以上人口;费率为工资总额的6%+2%，政府补贴380元/年，居民缴费30~100元/年;分担了年度医疗费用的50%~70%以上;通过总额控费做到医保基金收支平衡。
但在宏观上，人均医疗费用增长过快(GDP的1.6倍)、个人出资比例过高(约占34%);在微观上，三甲医院拼命发展门诊、公立医院追逐利润、家庭医生举步艰难;医保基金收入下降、支出增加，大处方和跑冒滴漏比比皆是;这些现象危及医疗保障目标和医疗保险的持续性。
开源有限、节流合理，中国医疗保险进入启动医疗服务治理机制的深入发展阶段。笔者认为要关注以下几点：
一是完善协议管理机制。
我国《社会保险法》第三十一条规定：“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。”医疗保险的价值不仅是管理医保基金的财务行为，更在于建立机制的管理服务行为，发挥国民医疗保险法定代理人和协议甲方的如下作用：一是建立抑制医患道德风险的智能审核系统;二是合理补偿全科医生和专科医生的服务，引导医疗资源合理配置、支持分级诊疗和实现医疗服务可及性;三是基于信息共享机制建立利益相关人平等对价平台，基于大数据建立疗效、成本和价值的评估评价机制，打造医药护技服务的协议定价机制;四是基于大数据推动DRG-pps结算方式;五是扩面征缴实现制度赡养比3：1,确保医疗费用征缴率达到90%，按照70%~80%报销参保患者年度医疗费用，医保基金中长期(5~10年)收支平衡。
二是强化机构能力建设。
医疗保险需要发挥引擎作用，其能力建设路径有三：一是信息化，统一和规范各类职工和城乡居民医疗保险信息系统，做到一档多制、一卡服务;二是机构整合，各类医保社保机构整合，合并同类项、简化流程、有效利用资源，做到低耗能、高效率;三是服务外包，选择经营理念、发展战略、专业素质、服务能力与社会医疗保险目标匹配的社会企业和营利机构，建立联合共建的伙伴关系和补偿机制，实现长期合作、多方共赢的治理目标。
